Formulario online IMSERSO

Nosotros hacemos las gestiones por usted

El Balneario de Paracuellos le ofrece la posibilidad de tramitar su solicitud de plaza online para el programa de termalismo social de IMSERSO. Rellene sus datos y nosotros nos encargaremos de tramitar por usted la solicitud en tiempo y forma. Le garantizamos que podrá disfrutar de su estancia en el el turno que desee.

Formulario de petición de plaza IMSERSO

Datos de la persona solicitante 
Los campos marcados con (*) son de carácter obligatorio.
Como matrimonio, el solicitante será el cónyuge o pareja de hecho que percibe la pensión, en caso de que solo uno la perciba.

  • Primer Apellido  *
  • Segundo Apellido  *
  • Nombre *
  • NIF *
  • Fecha de Nacimiento  *
  • Sexo  *

Mujer
Hombre

  • Estado Civil *

Casado/a
Pareja de hecho
Soltero/a
Divorciado/a
Viudo/a
Separado/a Judicialmente

  • Domicilio (Calle, Número, Escalera y Piso)  *
  • Localidad  *
  • Provincia  *
  • Código Postal  *
  • N° de Teléfono  *
  • N° de Teléfono 2  
  • Fax  
  •  *
  •  *

Datos del conyuge

  • Primer Apellido  *
  • Segundo Apellido  *
  • Nombre *
  • NIF *
  • Fecha de Nacimiento  *
  • Sexo  *

Mujer
Hombre

Datos de Familia numerosa

Si desea que se valore su pertenencia a Familia Numerosa, deberá enviar una fotocopia del carnet de Familia Numerosa.

  • Familia Numerosa  


No

Expediente relacionado

Para unir la solicitud a la de otra persona, ésta deberá cumplimentar igualmente su solicitud e indicar que también ella quiere unir su solicitud a la de usted. Asimismo, deberá pedir los mismos balnearios, meses y duración que usted y por el mismo orden de preferencia.
  • Introducir Expediente Relacionado  


No

  • Apellidos del titular del expediente relacionado 
  • Nombre del titular del expediente relacionado  
  • DNI del titular del expediente relacionado 

 

Plazas solicitadas

Señale para quién solicita usted la plaza

Solo para el solicitante.
Solo para el cónyuge o pareja de hecho.
Para ambos cónyuges

 

Turnos solicitados

Usted puede señalar hasta cuatro meses concretos o bien indicar "Sin Preferencia". Igualmente puede combinar meses concretos y como última opción "Sin Preferencia".

 

  • Mes en 1ª Opción *

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Mes en 2ª Opción

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Mes en 3ª Opción

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Mes en 4ª Opción

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Duración

En general este Balneario tiene negociado con IMSERSO grupos de 12 días, solo en determinadas fechas los grupos programados son de 10 días. Usted recibirá notificación de la duración del grupo que le han asignado en función de las fechas solicitadas y grupo exacto asignado.

 

Datos económicos

El campo Euros donde se indica la cuantía de la pensión debe cumplimentarse sin signos de puntuación ni caracteres decimales.

PERSONA SOLICITANTE
  • Primer ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

  • Segundo ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

  • Tercer ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

  • Cuarto ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

OTROS INGRESOS PERIÓDICOS DISTINTOS A LAS PENSIONES DE CUALQUIERA DE LOS DOS INTERESADOS (Salario del solicitante, cónyuge ó pareja de hecho en activo, Rentas de Capital o Agrarias, Alquileres, etc.)

 

  • CUANTÍA MEDIA MENSUAL (Euros)  

 

Declaración responsable del solicitante de la plaza

Declaro responsablemente:


  • Que * SÍ/NO me valgo por mi mismo para las actividades de la vida diaria  


No

 

  • Que *SÍ/NO presento alteraciones que impidan la convivencia en un Centro Residencial  


No

 

  • Que * SÍ/NO padezco enfermedad infecto contagiosa  


No

 

  • Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento: (se pueden seleccionar hasta dos tipos de tratamiento)  

1:

Reumatológico
Respiratorio
Digestivo
Renal y vías urinarias
Dermatológico
Neuropsíquico

 

2:

Reumatológico
Respiratorio
Digestivo
Renal y vías urinarias
Dermatológico
Neuropsíquico

 

  • Que tengo afectadas las articulaciones  


Cadera o rodilla
Columna
Hombro
Muñeca o mano
Codo
Tobillo o pie

 

  • Que tengo o padezco:  


Dificultades para moverme
Dolor
Deformidad
Rigidez



DECLARO RESPONSABLEMENTE:

Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente declaración, siendo consciente que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo de la anulación de mi expediente o de la anulación de la ayuda concedida.

Doy mi consentimiento al Hotel Balneario Paracuellos de Jiloca para enviar este formulario al Imserso, y a este para que se consulten los datos: de identidad, de residencia y económicos

IMPORTANTE: Una vez pulsado el botón «Enviar Formulario», se enviarán automáticamente sus datos al Hotel Balneario Paracuellos de Jiloca, el que a su vez se pondrá en contacto con usted para finalizar la solicitud y remitirla directamente al IMSERSO.

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud no se integrarán en ningún fichero del Balneario, servirán únicamente para la tramitación de su solicitud ante el IMSERSO no quedando ninguna copia en poder del Balneario.

Por otro lado le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en el fichero para la gestión del Programa de Termalismo Social del Imserso, sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas al mismo; todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

De conformidad con lo establecido en el art. 5.1.d) de la Ley citada, la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Imserso, órgano responsable del fichero, mediante escrito dirigido al mismo (Avda. de la Ilustración, con vuelta a c/ Ginzo de Limia, 58 - 28029 Madrid).

 

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