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Formulario online IMSERSO

 

FORMULARIO ONLINE DE PETICIÓN DE PLAZA DE TERMALISMO SOCIAL 2015

 

Anualmente, se publica en el BOE una Resolución por la que se convoca la concesión de plazas para pensionistas que deseen participar en el Programa de Termalismo Social. En dicha Resolución se fija el número de plazas del Programa, la duración de los turnos, el precio a pagar por los beneficiarios y el lugar, plazo y forma de presentación de las solicitudes. 

 

 


Si vienes en Febrero o Marzo podrás realizar nuestro Circuito Termal completo a cualquier hora, sin turnos ni restricciones

Excepto Sábados y Domingos.

 

 

A continuación les ofrecemos la posibilidad de remitirnos su solicitud para poder participar en el Programa en el Balneario Paracuellos de Jiloca. Nosotros recogeremos los datos que nos envie en este formulario y presentaremos su solicitud directamente en el IMSERSO.

 

Si lo desea también podemos hacerle su reserva de plaza por teléfono llamando al 976 883225

Mañanas de 8:00 a 12:00, Tardes de 16:00 a 19:00.

 

Datos de la persona solicitante 

Los campos marcados con (*) son de carácter obligatorio.
Como matrimonio, el solicitante será el cónyuge o pareja de hecho que percibe la pensión, en caso de que solo uno la perciba.

  • Primer Apellido  *
  • Segundo Apellido  *
  • Nombre *
  • NIF *
  • Fecha de Nacimiento  *
  • Sexo  *

Mujer
Hombre

 

  • Estado Civil *

Casado/a
Pareja de hecho
Soltero/a
Divorciado/a
Viudo/a
Separado/a Judicialmente

 

  • Domicilio (Calle, Número, Escalera y Piso)  *
  • Localidad  *
  • Provincia  *
  • Código Postal  *
  • N° de Teléfono  *
  • N° de Teléfono 2  
  • Fax  
  •  *
  •  *

Datos del conyuge


  • Primer Apellido  *
  • Segundo Apellido  *
  • Nombre *
  • NIF *
  • Fecha de Nacimiento  *
  • Sexo  *

Mujer
Hombre

 

Datos de Familia numerosa


Si desea que se valore su pertenencia a Familia Numerosa, deberá enviar una fotocopia del carnet de Familia Numerosa.

 

  • Familia Numerosa  


No

 

Expediente relacionado


Para unir la solicitud a la de otra persona, ésta deberá cumplimentar igualmente su solicitud e indicar que también ella quiere unir su solicitud a la de usted. Asimismo, deberá pedir los mismos balnearios, meses y duración que usted y por el mismo orden de preferencia.
  • Introducir Expediente Relacionado  


No

 

  • Apellidos del titular del expediente relacionado 
  • Nombre del titular del expediente relacionado  
  • DNI del titular del expediente relacionado 

 

Plazas solicitadas


Señale para quién solicita usted la plaza

Solo para el solicitante.
Solo para el cónyuge o pareja de hecho.
Para ambos cónyuges

 

Turnos solicitados


Usted puede señalar hasta cuatro meses concretos o bien indicar "Sin Preferencia". Igualmente puede combinar meses concretos y como última opción "Sin Preferencia".

 

  • Mes en 1ª Opción *

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Mes en 2ª Opción

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Mes en 3ª Opción

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Mes en 4ª Opción

Sin Preferencia
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

 

  • Duración

En general este Balneario tiene negociado con IMSERSO grupos de 12 días, solo en determinadas fechas los grupos programados son de 10 días. Usted recibirá notificación de la duración del grupo que le han asignado en función de las fechas solicitadas y grupo exacto asignado.

 

 

Datos económicos


El campo Euros donde se indica la cuantía de la pensión debe cumplimentarse sin signos de puntuación ni caracteres decimales.

 

PERSONA SOLICITANTE
  • Primer ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

  • Segundo ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

  • Tercer ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

  • Cuarto ingreso

Clase de Pensión Jubilación
Invalidez
Viudedad
Orfandad
En Favor de Familiares
No Pensionista

Euros (Cuantía Mensual):

 

 

OTROS INGRESOS PERIÓDICOS DISTINTOS A LAS PENSIONES DE CUALQUIERA DE LOS DOS INTERESADOS (Salario del solicitante, cónyuge ó pareja de hecho en activo, Rentas de Capital o Agrarias, Alquileres, etc.)

 

  • CUANTÍA MEDIA MENSUAL (Euros)  

 

 

Declaración responsable del solicitante de la plaza


Declaro responsablemente:


  • Que * SÍ/NO me valgo por mi mismo para las actividades de la vida diaria  


No

 

  • Que *SÍ/NO presento alteraciones que impidan la convivencia en un Centro Residencial  


No

 

  • Que * SÍ/NO padezco enfermedad infecto contagiosa  


No

 

  • Que deseo acudir al balneario para recibir tratamiento: (se pueden seleccionar hasta dos tipos de tratamiento)  

1:

Reumatológico
Respiratorio
Digestivo
Renal y vías urinarias
Dermatológico
Neuropsíquico

 

2:

Reumatológico
Respiratorio
Digestivo
Renal y vías urinarias
Dermatológico
Neuropsíquico

 

  • Que tengo afectadas las articulaciones  


Cadera o rodilla
Columna
Hombro
Muñeca o mano
Codo
Tobillo o pie

 

  • Que tengo o padezco:  


Dificultades para moverme
Dolor
Deformidad
Rigidez

 

 

 

 



DECLARO RESPONSABLEMENTE:

Que son ciertos cuantos datos figuran en la presente declaración, siendo consciente que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo de la anulación de mi expediente o de la anulación de la ayuda concedida.

Doy mi consentimiento al Hotel Balneario Paracuellos de Jiloca para enviar este formulario al Imserso, y a este para que se consulten los datos: de identidad, de residencia y económicos

IMPORTANTE: Una vez pulsado el botón «Enviar Formulario», se enviarán automáticamente sus datos al Hotel Balneario Paracuellos de Jiloca, el que a su vez se pondrá en contacto con usted para finalizar la solicitud y remitirla directamente al IMSERSO.

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: Le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud no se integrarán en ningún fichero del Balneario, servirán únicamente para la tramitación de su solicitud ante el IMSERSO no quedando ninguna copia en poder del Balneario.

Por otro lado le informamos que los datos personales contenidos en esta solicitud se integrarán en el fichero para la gestión del Programa de Termalismo Social del Imserso, sin que puedan ser utilizados para finalidades distintas al mismo; todo ello de conformidad con los principios de protección de datos de carácter personal establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

De conformidad con lo establecido en el art. 5.1.d) de la Ley citada, la persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Imserso, órgano responsable del fichero, mediante escrito dirigido al mismo (Avda. de la Ilustración, con vuelta a c/ Ginzo de Limia, 58 - 28029 Madrid).

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Toda la información sobre termalismo social en el hotel-balneario:

Introducción al Termalismo Social en el Hotel Balneario de Paracuellos
Funcionamiento del Programa de Termalismo Social en el Hotel Balneario de Paracuellos
Cómo se solicita el Programa de Termalismo Social en el Hotel Balneario de Paracuellos
 Ventajas del Hotel Balneario de Paracuellos
Datos del Programa de Termalismo Social en el Hotel Balneario de Paracuellos

Nota importante: El Balneario de Paracuellos permanecerá cerrado del 9 de diciembre al 13 de febrero. Puede anticipar su reservas para 2015 y beneficiarse de un 15% de descuento online.